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到2030年，健康保險(xiǎn)在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

□ 本報(bào)記者 李立娟

近日，國家金融監(jiān)督管理總局印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），從深化健康保險(xiǎn)改革、增強(qiáng)可持續(xù)發(fā)展能力、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管、優(yōu)化健康保險(xiǎn)發(fā)展環(huán)境等方面，提出15項(xiàng)任務(wù)舉措，進(jìn)一步強(qiáng)監(jiān)管防風(fēng)險(xiǎn)，以健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展服務(wù)健康中國戰(zhàn)略。

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，《意見》明確了健康保險(xiǎn)服務(wù)民生保障的基本原則和專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展方向，有助于推動(dòng)行業(yè)進(jìn)一步深化改革，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾健康保障需求，為推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量。

明確未來方向發(fā)展重點(diǎn)

據(jù)了解，健康保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生而導(dǎo)致的財(cái)務(wù)損失提供保障，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮筑牢社會(huì)保障網(wǎng)功能的重要險(xiǎn)種，連接醫(yī)療衛(wèi)生等產(chǎn)業(yè)，關(guān)系國計(jì)民生。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，人民群眾健康保障需求日益提升，健康保險(xiǎn)重要性不斷增強(qiáng)。

2024年9月，《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》明確要求，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平；支持浮動(dòng)收益型保險(xiǎn)發(fā)展。

數(shù)據(jù)顯示，今年前8個(gè)月，人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為5784億元；財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的原保險(xiǎn)保費(fèi)收入為1815億元。

“健康保險(xiǎn)在持續(xù)快速發(fā)展的同時(shí)，產(chǎn)品形態(tài)單一、行業(yè)經(jīng)營能力不足、基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展不及預(yù)期、與醫(yī)療醫(yī)藥協(xié)同不夠等階段性問題也逐步顯現(xiàn)，制約了服務(wù)保障水平的提升?！眹医鹑诒O(jiān)督管理總局有關(guān)司局負(fù)責(zé)人表示，“《意見》針對(duì)性地優(yōu)化現(xiàn)有政策，打通卡點(diǎn)堵點(diǎn)，明確健康保險(xiǎn)未來方向和發(fā)展重點(diǎn)，正本清源，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展?！?/p>

業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，《意見》提出健康保險(xiǎn)未來一段時(shí)間發(fā)展的總體思路和階段性目標(biāo)。《意見》明確，到2030年，健康保險(xiǎn)在國家健康保障體系中的重要作用進(jìn)一步發(fā)揮。團(tuán)體健康保險(xiǎn)和個(gè)人健康保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，滿足全人群和全生命周期多樣化需求的多層次健康保險(xiǎn)市場(chǎng)格局基本形成。健康保險(xiǎn)監(jiān)管制度體系更加健全，監(jiān)管效能充分體現(xiàn)。

構(gòu)建新型服務(wù)保障體系

“《意見》明確健康保險(xiǎn)不同細(xì)分領(lǐng)域相應(yīng)要求，豐富健康保險(xiǎn)保障內(nèi)涵，拓寬產(chǎn)品形態(tài)和功能，支持浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)發(fā)展，構(gòu)建新型健康服務(wù)保障體系?！鄙鲜鲇嘘P(guān)司局負(fù)責(zé)人表示。

《意見》分別對(duì)健康保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種，即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和疾病保險(xiǎn)四大類險(xiǎn)種的發(fā)展重點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃，同時(shí)規(guī)范各類經(jīng)辦承辦服務(wù)。

具體來看，《意見》提出，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。構(gòu)建全覆蓋、多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，積極將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械納入保險(xiǎn)保障范圍。鼓勵(lì)長期醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類別定價(jià)，提升保險(xiǎn)費(fèi)率與承保風(fēng)險(xiǎn)匹配度。健全長期醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，提供公平可及、持續(xù)穩(wěn)定的長期醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。支持開展個(gè)人賬戶式長期醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，豐富服務(wù)形態(tài)。規(guī)范發(fā)展短期醫(yī)療保險(xiǎn)。按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律，平穩(wěn)有序開展城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。創(chuàng)新?lián)p失補(bǔ)償和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)開發(fā)惠及帶病群體、罕見病群體的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

加快發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)。積極對(duì)接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供現(xiàn)金給付與護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的保險(xiǎn)服務(wù)。全面開展人壽保險(xiǎn)責(zé)任與護(hù)理支付責(zé)任轉(zhuǎn)換業(yè)務(wù)，支持被保險(xiǎn)人在失能時(shí)將人壽保險(xiǎn)給付金轉(zhuǎn)換為護(hù)理費(fèi)用支出。支持商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人退休后提供滿期保障。擴(kuò)大失能收入損失保險(xiǎn)覆蓋人群范圍。

穩(wěn)步發(fā)展疾病保險(xiǎn)。結(jié)合疾病譜變化和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展情況，及時(shí)修訂疾病保險(xiǎn)的疾病定義。定期開展疾病發(fā)生率檢視，適時(shí)更新人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表。支持監(jiān)管評(píng)級(jí)良好的保險(xiǎn)公司開展分紅型長期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

此外，《意見》強(qiáng)調(diào)通過引導(dǎo)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提升數(shù)智化應(yīng)用水平，增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。

《意見》提出，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司主體責(zé)任和總精算師管理責(zé)任，建立可檢視、可計(jì)量的健康保險(xiǎn)精算回溯機(jī)制，完善精算參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則。完善再保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)用。加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大跨學(xué)科復(fù)合型人才培養(yǎng)力度。

保持對(duì)違法違規(guī)高壓態(tài)勢(shì)

除了精心構(gòu)建的頂層設(shè)計(jì)之外，監(jiān)管的作用同樣重要。

《意見》提出加強(qiáng)健康保險(xiǎn)監(jiān)管，分別在強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)、規(guī)范市場(chǎng)秩序、查處違法違規(guī)行為方面提出了相關(guān)具體要求。

具體來看，《意見》提出，健全健康保險(xiǎn)專項(xiàng)統(tǒng)計(jì)和監(jiān)管評(píng)價(jià)制度，細(xì)化健康保險(xiǎn)獨(dú)立核算財(cái)務(wù)規(guī)則。強(qiáng)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，督促保險(xiǎn)公司依法合規(guī)設(shè)計(jì)產(chǎn)品，公平合理確定費(fèi)率。優(yōu)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)，推進(jìn)降本增效。因地制宜推進(jìn)健康保險(xiǎn)改革試點(diǎn)，及時(shí)開展試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、復(fù)制和推廣。

加強(qiáng)監(jiān)管上下聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)政策制度有效實(shí)施。引導(dǎo)保險(xiǎn)公司優(yōu)化健康保險(xiǎn)經(jīng)營績(jī)效管理，完善考核評(píng)價(jià)體系。督促保險(xiǎn)公司強(qiáng)化投訴源頭治理，加大投訴處理力度。深化保險(xiǎn)公司總分機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，切實(shí)提高健康保險(xiǎn)銷售、承保和理賠服務(wù)水平。

同時(shí)，《意見》強(qiáng)調(diào)查處違法違規(guī)行為。加強(qiáng)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，嚴(yán)厲打擊惡性競(jìng)爭(zhēng)、套取費(fèi)用、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)、銷售誤導(dǎo)、拖賠惜賠、不合理拒賠、侵害個(gè)人信息權(quán)益等行為，有力有序有效規(guī)范市場(chǎng)秩序，防范化解風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)悉，下一步，金融監(jiān)管總局將積極與其他部門溝通協(xié)調(diào)，持續(xù)為健康保險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好政策環(huán)境；并加快研究出臺(tái)浮動(dòng)收益型健康保險(xiǎn)等配套業(yè)務(wù)細(xì)則，督促各保險(xiǎn)公司落實(shí)《意見》要求，豐富產(chǎn)品供給，更好地滿足人民群眾對(duì)高質(zhì)量健康保障的需求，為推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展貢獻(xiàn)更多力量；強(qiáng)化健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管，保持對(duì)違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。