法制日報全媒體記者崔東凱 張沖

民營醫(yī)院院長利用戶外運動協(xié)會會長身份，忽悠廣場舞大爺大媽到醫(yī)院“檢查身體”“掛床住院”，騙取醫(yī)療保險基金高達1800余萬元。這一幕就發(fā)生在黑龍江省哈爾濱市。

哈爾濱市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)線索后調(diào)查取證，不料卻遭到暴力抗法。最終與公安機關聯(lián)合行動，一舉將這個欺詐騙保團伙端掉。

“自2019年1月掛牌成立至今，我們始終堅持在夯實監(jiān)管基礎、創(chuàng)新監(jiān)管模式、從嚴打擊欺詐騙保等工作上潛心開拓?！惫枮I市醫(yī)保局黨組書記、局長楊天悅告訴《法制日報》記者，進一步充實執(zhí)法人員隊伍、完善專業(yè)技術手段，尋求法律支撐，一直是哈爾濱市醫(yī)保局工作的著力點和突破點。截至目前已向公安機關移送案件12起。

聯(lián)手打擊欺詐騙保行為

2019年初，哈爾濱市醫(yī)保局接到舉報，稱哈爾濱慈愛醫(yī)院院長與當?shù)貜V場舞隊的隊長相互串通，以免費治療為誘餌勸隊員們辦理虛假住院。血液、彩超、尿液檢查均免費，職工醫(yī)保掛床7天、居民醫(yī)保掛床5天，掛滿空床天數(shù)后辦理出院，每人給予100元代金券，結算沒有票據(jù)，每人刷卡300多元，每天約40至50人辦理住院，要求查處。

接報后哈爾濱市醫(yī)保局第一時間介入，經(jīng)調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)其確實存在誘導參保人員虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務、掛床住院騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金行為。

2019年3月11日，哈爾濱市醫(yī)保局書面告知慈愛醫(yī)院提供2017年度至2019年度財務臺賬、藥品耗材等購銷存憑證，對同一參保人多次住院的1708本病歷進行延伸檢查。

然而慈愛醫(yī)院不但拒絕配合檢查，還以到醫(yī)保局辦公地點打條幅抗議等手段公然抗拒執(zhí)法。2019年7月，哈爾濱市醫(yī)保局將這起騙取醫(yī)?；鸢讣扑徒o了南崗區(qū)公安分局。

接案后，南崗警方立即抽調(diào)精干警力組成專案組，協(xié)調(diào)相關警種展開偵破工作。專案組經(jīng)過大量走訪調(diào)查和分析研判，查明犯罪嫌疑人李某松、徐某租用兩家民營醫(yī)院作為詐騙窩點，打著國家“惠民工程”旗號，在廣場舞愛好者中物色大量參保人員，利誘其到醫(yī)院進行“免費體檢”，并安排其住院。通過偽造醫(yī)療文書、虛開診療服務和串借醫(yī)?？ā⒒颊邟齑沧≡旱仁侄未笏硫_取巨額醫(yī)?；?。

今年1月2日和6日，專案組開展兩次集中抓捕行動，將藏匿在珠海的李某松、徐某等主要犯罪嫌疑人抓獲。據(jù)犯罪嫌疑人交代，該團伙自2017年6月開始介紹約9000名市民“免費住院”“免費體檢”，平均從每位住院體檢者處騙取醫(yī)保基金約2000元，截至案發(fā)共騙取省、市醫(yī)?；疬_1800余萬元。

據(jù)警方介紹，該團伙涉案人員共58人已全部到案，案件正在進一步偵辦中。

成立一年移交12起案件

據(jù)了解，哈爾濱市醫(yī)保局自掛牌成立以來，已調(diào)查取證移送公安機關案件12起，涉及8所定點醫(yī)療機構、3所定點藥店和1名參保人員。

楊天悅告訴記者，自醫(yī)保局成立以來，不斷夯實監(jiān)管基礎，強化協(xié)議管理，窮盡列舉欺詐騙保行為種類，將其全部納入醫(yī)保服務協(xié)議文本，并制訂出臺《哈爾濱市醫(yī)藥機構定點評估管理辦法》等一系列制度，從源頭上、入口上選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構進入醫(yī)保定點。

與此同時，醫(yī)保局整合監(jiān)管隊伍，強力提升行政執(zhí)法能力，建立聯(lián)席會議制度，與審計、公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對內(nèi)構建完成行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充、線上線下共同監(jiān)管的格局。

在嚴管嚴查嚴打擊方面，醫(yī)保局盯緊違法違規(guī)“蛛絲馬跡”，強化監(jiān)督檢查，去年全年共處罰、處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構1333家，累計追回醫(yī)保資金9944萬元。今年疫情期間，組成20個檢查組，累計出動4000余人次，對定點醫(yī)藥機構開展全覆蓋檢查，累計查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構761所，暫停服務協(xié)議469所，解除服務協(xié)議68所，追回違規(guī)基金2329萬元。

據(jù)哈爾濱市醫(yī)保局副局長閻更介紹，市醫(yī)保局正在開展“醫(yī)保行政執(zhí)法規(guī)范化平臺”建設，將傳統(tǒng)行政執(zhí)法與互聯(lián)網(wǎng)應用深入結合，通過“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)?！眻?zhí)法辦理平臺，實現(xiàn)案源管理、調(diào)查取證、審核審批便捷操作，在規(guī)范執(zhí)法辦案程序同時，提高執(zhí)法工作效率。

全面加大執(zhí)法工作力度

閻更介紹說，目前哈爾濱市醫(yī)保局通過整合執(zhí)法力量，創(chuàng)新執(zhí)法模式，與經(jīng)辦中心聯(lián)合辦案等方式，實現(xiàn)了對全市5000余家定點醫(yī)藥機構的全覆蓋監(jiān)管。與哈爾濱市市場監(jiān)管局建立處罰結果互認機制，疫情期間與全市各行政區(qū)防疫指揮部建立通報機制，對違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構多管齊下“打組合拳”，起到了良好的震懾作用。

目前哈爾濱市醫(yī)保局正積極與公安、衛(wèi)健、審計、財政等部門通過建立聯(lián)席會議制度的方式，多角度全方位開展打擊欺詐騙保工作。

據(jù)了解，下一步，哈爾濱市醫(yī)保局將按照國家和省醫(yī)保局要求，進一步細化落實醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施，以法治化和信息化手段作支撐，在國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》出臺后，加快推進《哈爾濱市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例實施細則》的出臺，按照“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！睕Q策部署，加快信息化建設步伐，建立起整體協(xié)調(diào)、治理有效、服務高效的“智慧醫(yī)保”體系，實現(xiàn)對全市醫(yī)療保障業(yè)務、定點醫(yī)藥機構、廣大參保群眾全流程的高效監(jiān)管和服務。