“醫(yī)?；鹱鳛槭刈o(hù)群眾健康的‘救命錢’，承載著千家萬戶的期盼。過去幾年，咱們轄區(qū)騙保案件多發(fā)，多虧有檢察院推動(dòng)加強(qiáng)監(jiān)督，如今，轄區(qū)騙保案數(shù)量明顯下降?！苯?，在河南省洛陽市瀍河回族區(qū)檢察院召開的數(shù)字檢察模型優(yōu)化交流會(huì)上，區(qū)醫(yī)療保障局工作人員分享道。

事情還要從該院2024年9月辦理的張某醫(yī)保詐騙案說起。張某供述，因擔(dān)心交通事故賠償款不足以覆蓋治傷費(fèi)用，在聽聞以虛構(gòu)“自己摔傷”的方式能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)時(shí)，她便效仿他人填寫《無第三方責(zé)任承諾書》，企圖騙取醫(yī)保報(bào)銷。

案件后續(xù)雖已辦結(jié)，但張某的話卻引起了該院檢察官李倩的深思：位于瀍河區(qū)的河南省洛陽正骨醫(yī)院已發(fā)展成為區(qū)域骨傷診療中心，吸引豫西地區(qū)眾多骨傷患者就診，其中不乏交通事故致傷人員。此案可能并非個(gè)例。

我國社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定，對(duì)于應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付或由第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)及在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?shí)踐中涉及第三方責(zé)任主體的創(chuàng)傷，在“自傷”與“他傷”的醫(yī)學(xué)鑒定中存在界定模糊，客觀上為虛構(gòu)傷情騙保行為提供了可乘之機(jī)。面對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，如何在海量的就醫(yī)患者中精準(zhǔn)鎖定“張某”，成為擺在李倩及其辦案團(tuán)隊(duì)面前的一道亟待攻克的難題。

“醫(yī)保騙保行為隱蔽性強(qiáng)，依靠傳統(tǒng)人工篩查無異于大海撈針，必須借助大數(shù)據(jù)技術(shù)構(gòu)建類案監(jiān)督體系?！痹谏钊胱咴L轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、細(xì)致梳理醫(yī)保基金報(bào)銷審核全流程后，李倩找到了破局方向。然而，搭建監(jiān)督模型需要打通交通部門、醫(yī)療保障局、醫(yī)院等多個(gè)單位的數(shù)據(jù)通道，但各單位數(shù)據(jù)格式不一、接口封閉，初期協(xié)調(diào)阻力重重?！坝械膯挝粨?dān)心數(shù)據(jù)泄露，有的認(rèn)為流程煩瑣……”回憶模型研發(fā)初期的困境，該院技術(shù)專班成員李賀說道。

破局來自一場(chǎng)跨單位的聯(lián)席會(huì)議。2024年11月，該院邀請(qǐng)區(qū)公安分局、醫(yī)療保障局、相關(guān)醫(yī)院等單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)磋商，明確數(shù)據(jù)共享的法律依據(jù)和安全邊界。“我們承諾獲取的數(shù)據(jù)僅用于模型分析且采用脫敏技術(shù)處理，最終贏得了相關(guān)單位的信任?！崩钯唤榻B說。

數(shù)據(jù)整合后，更大的挑戰(zhàn)在于構(gòu)建精準(zhǔn)的篩查邏輯。交通事故賠償與醫(yī)保報(bào)銷存在時(shí)間差，如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)關(guān)聯(lián)？該院以“醫(yī)保類型不包含自費(fèi)的數(shù)據(jù)”“無事故責(zé)任的數(shù)據(jù)”為關(guān)鍵詞，通過身份證號(hào)進(jìn)行碰撞，比對(duì)事故發(fā)生時(shí)間和住院時(shí)間小于3天的數(shù)據(jù)信息，從而篩選出案件線索，經(jīng)過分析研判，對(duì)涉嫌套取醫(yī)?；鸬木€索移交區(qū)醫(yī)療保障局，對(duì)可能涉嫌詐騙罪的線索及時(shí)移送區(qū)公安分局，形成了檢察監(jiān)督、公安偵查、行政監(jiān)管三位一體的高效監(jiān)管閉環(huán)。

今年1月，該模型在河南省檢察院模型平臺(tái)上架運(yùn)行。與以往人工篩查需逐份核對(duì)海量單據(jù)不同，現(xiàn)在依托模型“讓數(shù)據(jù)多跑路”，通過算法自動(dòng)抓取、分析關(guān)鍵信息，讓隱匿的騙保線索無所遁形。

該院也并未止步于追贓挽損。針對(duì)辦案中暴露出的醫(yī)療單位審核漏洞，今年3月，該院及時(shí)制發(fā)檢察建議，明確要求相關(guān)單位加大日常監(jiān)管力度、健全內(nèi)部風(fēng)控機(jī)制等。同時(shí)，該院檢察官以群眾身邊發(fā)生的真實(shí)騙保案例為素材，深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥公司、藥店等重點(diǎn)場(chǎng)所開展普法宣傳，營造全社會(huì)共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩臐夂穹諊?。（劉立新　方濤　雷冉冉）